申请人：（基本情况）

　　被申请人：（基本情况）

　　请求事项：

　　认定ΧΧ为无民事行为能力人。

　　事实与理由：

　　（写明被申请人无民事行为能力的事实、根据及其现实表现，并附被申请人的医疗诊断证明或病历资料及其他有关证据材料。）……



　　此致

　　　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日